Chính sách hỗ trợ phí thuốc Medicare sắp kết thúc, bệnh nhân cần lưu ý những gì

Chính sách này được khởi xướng sau khi Đạo luật Giảm Lạm Phát (Inflation Reduction Act - IRA) năm 2022 sửa đổi cơ chế hoạt động của Medicare Part D, đặc biệt đặt ra mức trần chi phí tự túc cho thuốc là 2.000 USD vào năm 2025 và 2.100 USD vào năm 2026, tăng đều hàng năm. Trước đó, bệnh nhân sử dụng thuốc chuyên khoa như điều trị ung thư hoặc viêm khớp dạng thấp có thể phải chi trả chi phí lên đến hàng chục nghìn đô la.

Mặc dù IRA giúp hạn chế chi phí tự túc, nhưng nó không làm giá thuốc rẻ hơn mà chuyển phần chi phí lớn sang các công ty bảo hiểm quản lý chương trình Medicare Part D. Do chưa có kinh nghiệm định giá với cơ chế mới, các nhà bảo hiểm đã tăng mạnh mức phí bảo hiểm, nhất là với các gói bảo hiểm thuốc riêng biệt.

Để giảm thiểu tác động tăng phí đột ngột, chính quyền Biden đã khởi động chương trình thử nghiệm vào năm 2024, áp dụng cho năm lập kế hoạch 2025. Chương trình này giảm mức phí bảo hiểm tiêu chuẩn quốc gia và giới hạn mức tăng phí hàng tháng của từng gói bảo hiểm. Năm 2025, mức phí cơ sở giảm 15 USD và mức tăng phí tối đa là 35 USD/tháng. Năm 2026, dưới chính quyền Trump, mức giảm còn 10 USD và mức tăng phí tối đa 50 USD, đồng thời cắt bớt một số biện pháp giảm rủi ro cho nhà bảo hiểm.

Theo ước tính của Ủy ban Tư vấn Thanh toán Medicare (MedPAC), chương trình đã giúp giảm trung bình phí bảo hiểm riêng lẻ xuống 26 USD vào năm 2025 và 16 USD năm 2026. Mặc dù nhiều chuyên gia dự đoán lượng người tham gia sẽ giảm mạnh, số người đăng ký các gói này thực tế đã tăng từ 22,8 triệu năm 2024 lên 24,9 triệu năm 2026. Tuy nhiên, chương trình cũng khiến chính phủ Mỹ phải chi gần 10 tỷ USD trong hai năm.

Mehmet Oz, quản lý CMS, chỉ trích chương trình là sự hỗ trợ không cần thiết cho các công ty bảo hiểm lớn, khẳng định chính quyền trước đã chi trả hàng tỷ USD tiền thuế để cứu trợ các nhà bảo hiểm. Ông cũng cho rằng chương trình khiến các nhà bảo hiểm có động lực tăng phí bảo hiểm khi đã biết có chính phủ bù đắp phần chênh lệch.

Theo đánh giá chính thức của CMS, các công ty bảo hiểm đã đủ kinh nghiệm định giá sản phẩm dựa trên cơ chế Medicare Part D mới mà không cần sự trợ giúp của liên bang nữa. Dự án thử nghiệm vốn dự kiến tồn tại ít nhất ba năm, nên việc dừng sau hai năm không trái với chính sách ban đầu. Mehmet Oz khẳng định phần lớn người tham gia chỉ phải trả thêm dưới 10 USD/tháng từ năm 2027 và một số gói có thể giảm phí.

Tuy nhiên, các chuyên gia độc lập như Juliette Cubanski từ Kaiser Family Foundation nhận định việc mất khoản trợ cấp trung bình 16 USD so với mức phí 36 USD/tháng năm 2026 là thay đổi tương đối lớn. Dữ liệu chi tiết từng gói chưa được công bố, nên khó dự đoán chính xác biến động chi phí.

Điểm cân bằng còn lại là Đạo luật Giảm Lạm phát giới hạn mức tăng tối đa cho phí cơ sở quốc gia ở 6% mỗi năm đến 2029. Theo đó, mức phí cơ sở năm 2027 được CMS đặt ở 41,33 USD, tăng so với 38,99 USD năm nay, nhưng con số này chỉ là một phần của tổng phí bảo hiểm mà các gói bảo hiểm riêng biệt có thể cộng thêm mức phí khác nữa.

Trợ cấp áp dụng với các gói bảo hiểm thuốc riêng biệt trong Medicare truyền thống, không ảnh hưởng nhiều đến các gói Medicare Advantage, vốn tích hợp bảo hiểm thuốc và có thể dùng các khoản hoàn tiền liên bang để giảm phí bảo hiểm xuống mức trung bình khoảng 8 USD/tháng, thấp hơn nhiều so với mức 36 USD của các gói riêng lẻ.

Việc chấm dứt trợ cấp sẽ làm tăng chênh lệch về chi phí giữa Medicare truyền thống và Medicare Advantage. Một số chuyên gia nhận định đây là một cách gián tiếp thúc đẩy người tham gia chuyển sang Medicare Advantage, như trong chiến lược Project 2025.

Các bệnh nhân cần cân nhắc kỹ lưỡng khi lựa chọn giữa hai loại gói này vì Medicare Advantage tuy có phí thấp hơn ban đầu nhưng có mạng lưới hạn hẹp hơn, yêu cầu phê duyệt trước nhiều hơn, và có thể khó chuyển đổi lại Medicare truyền thống do hạn chế về mua các chính sách bổ sung Medigap với giá chuẩn ở nhiều bang.

Những người nhận hỗ trợ thu nhập thấp (Extra Help) cũng ít bị ảnh hưởng vì chương trình này chi trả toàn bộ hoặc phần lớn phí bảo hiểm cho người có thu nhập và tài sản dưới ngưỡng nhất định. Có khoảng 1/4 người tham gia Part D được hưởng hỗ trợ này, nhiều người khác cũng đủ điều kiện nhưng chưa đăng ký. Người bị tăng phí nên kiểm tra quyền lợi qua Cơ quan An sinh Xã hội Mỹ và xem xét các chương trình trợ giúp thuốc tại nhiều bang.

Chưa có con số cụ thể cho năm 2027, CMS sẽ công bố chi tiết các kế hoạch bảo hiểm, mức phí và danh mục thuốc vào giữa hoặc cuối tháng 9. Cũng trong thời gian đó, các công ty bảo hiểm phải gửi thông báo thay đổi hàng năm (Annual Notice of Change) tới từng người tham gia, nêu rõ mức phí, khoản khấu trừ và thuốc được bảo hiểm cho năm tiếp theo.

Tài liệu này rất quan trọng nhưng thường bị người nhận bỏ qua. Giai đoạn đăng ký mở sẽ từ 15/10 đến 7/12, cho phép người tham gia thay đổi kế hoạch thuốc vì bất kỳ lý do gì. Việc so sánh các kế hoạch trên Medicare.gov hoặc nhờ hỗ trợ từ các chương trình tư vấn bảo hiểm tiểu bang chỉ mất khoảng 30 phút nhưng giúp tránh bất ngờ về chi phí.

Cần lưu ý, kế hoạch có phí bảo hiểm thấp nhất chưa hẳn là rẻ nhất sau cùng, vì danh mục thuốc, vị trí thuốc trên các tầng thanh toán, và mạng lưới hiệu thuốc ảnh hưởng lớn hơn đến tổng chi phí hàng năm. Người sử dụng thuốc biệt dược hoặc thuốc chuyên khoa cần chắc chắn thuốc được bảo hiểm trước khi chuyển đổi kế hoạch. Ngoài ra, người có chi phí lớn đầu năm có thể lựa chọn kế hoạch thanh toán thuốc Medicare (Medicare Prescription Payment Plan) để trải đều chi phí nhưng không giảm tổng chi phí.

Mức trần chi phí tự túc vẫn duy trì, tăng lên 2.400 USD vào năm 2027 kèm khoản khấu trừ 700 USD. Thuốc insulin vẫn có mức phí giới hạn ở 35 USD/tháng. Chính sách đàm phán giá thuốc vẫn tiếp tục có hiệu lực, đảm bảo giá thuốc được kiểm soát. Các quyền lợi bảo vệ người bệnh quan trọng vẫn được duy trì.

Tổng quan, chi phí bảo hiểm thuốc Part D có thể tăng trong năm 2027. Mức tăng cụ thể sẽ được CMS thông báo vào tháng 9 để người tham gia có thể chuẩn bị và lựa chọn phù hợp.